farmakologia kliniczna

niedożywienie pochp

BMI <21 kg/m2, utraty >10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 mies. lub >5% w ciągu 1 mies

LABA 12h

formoterol, salmeterol

LABA 24h

indakaterol, wilanterol

SABA 4-6h

fenoterol, salbutamol

LAMA/ SAMA

leki przeciwcholinergiczne wziewne

LAMA 24h

tiotropium

LAMA 24h

glikopironium

LAMA 24h

umeklidynium

LAMA 12h

aklidynium

SAMA 6-8h

ipratropium

roflumilast, POChP

nhibitor PDE4, możesz rozważyć dołączenie (500 mg 1 × dz.) do 1 lub 2 leków wziewnych rozkurczających oskrzela u chorych w grupach C i D z objawami przewlekłego zapalenia oskrzeli. Nie stosuj roflumilastu u chorych z niedowagą lub leczonych teofiliną.

teofilina POChP

Lek drugiego wyboru ze względu na działanie słabsze od ww. leków oraz skutki niepożądane

GKS wziewne POChP (w średniej lub dużej dawce)

zapobieganie zaostrzeniom POChP u ch. o dużym ryzyku zaostrzeń. U ch. z FEV1 <60% wn. zmniejszają nasilenie objawów podm. i popr. czyn. płuc i jakość ż. > ryz. zap. pł. Nie stosuj GKS wz. w monoterapii ani przewlekle ogólnous.

morfina, POChP

morfina u leczonych paliatywnie, w celu opanowania duszności

leki przeciwkaszlowe, POChP

są przeciwwskazane

leczenie Pseudomonas aeruginosa

ciprofloksacyna p. o; i. v- też lub ceftazydym, cefepim

PaCO2>45 mmHg lub pH <7.35

POChP, wg wytycznych GOLD wskazanie do rozpoczęcia nieinwazyjnej wentylacji

POChP grupa A I rzut

w razie potrzeby ipratropium albo SAMA

POCHP grupa B I rzut

LABA albo LAMA

POCHP grupa C I rzut

GKS wziewny + LAMA albo LABA

POCHP grupa D I rzut

GKS wziewny + LABA i/lub LAMA

POChP grupa A II rzut

- LABA -LAMA -SABA + ipratropium

POChP grupa B II rzut

LABA + LAMA

POChP grupa C II rzut

-GKS wziewny + LAMA -LABA + LAMA -LAMA + roflumilast -LABA + roflumilast

POChP grupa D II rzut

GKS wziewny+LABA+LAMA, GKS wziewny+LABA+roflumilast -LABA+LAMA -LAMA+roflumilast

GKS wziewne podawane 2 razy na dobę

beklometazon, budezonid, flutykazon

GKS wziewne podawane raz na dobę

cyklezonid, mometazon

ocena kontroli astmy

na podstawie objawów w ciagu ostatnich 4 tygodni

astma dobrze kontrolowana

bjawy w ciągu dnia ≤2 ×/tydz., bez przebudzeń w nocy z powodu objawów astmy, potrzeba leczenia doraźnego ≤2 ×/tydz. (nie dotyczy zapobiegawczego przyjmowania leku przed wysiłkiem) i bez ograniczenia aktywności życiowej spowodowanego astmą

astma częściowo kontrolowana

2lub3 z: objawy w ciągu dnia ≤2 ×/tydz., bez przebudzeń w nocy z powodu objawów astmy, potrzeba leczenia doraźnego ≤2 ×/tydz. (nie dotyczy zapobiegawczego przyjmowania leku przed wysiłkiem) i bez ograniczenia aktywności życiowej spowodowanego astmą

astma niekontrolowana

<=1 z: objawy w ciągu dnia ≤2 ×/tydz., bez przebudzeń w nocy z powodu objawów astmy, potrzeba leczenia doraźnego ≤2 ×/tydz. (nie dotyczy zapobiegawczego przyjmowania leku przed wysiłkiem) i bez ograniczenia aktywności życiowej spowodowanego astmą

astma lekka

kontrolowana za pomocą leczenia stopnia 1 lub 2

astma umiarkowana

kontrolowana za pomocą leczenia stopnia 3

astma ciężka

konieczne leczenie stopnia 4 lub 5 lub astma pozostaje niekontrolowana pomimo takiego leczenia

astma leczenie doraźne

wszyscy chorzy powinni stosować SABA. Chorzy stosujący regularnie jako leczenie kontrolujące preparat złożony zawierajacy formoterol (LABA) i małą dawkę GKS wziewnego (budezonidu lub beklometazonu) mogą tego używać też doraźnie.

LTRA

antasgonista receptora leukotrienowego- montelukast

astma leczenie stopień 1 I wybór

NIC

astma leczenie stopień 2 I wybór

GKS wziewny w małej dawce

astma leczenie stopień 3 I wybór

GKS wziewny w małej dawce + LABA

astma leczenie stopień 4 I wybór

GKS wziewny w średniej lub dużej dawce + LABA

astma leczenie stopień 5 I wybór

Skieruj chorego na badanie diagnostyczne i leczenie specjalistyczne w ośrodku zajmującym się ciężką astmą, w celu oceny wskazań do leczenia dodatkowego, np. zastosowanie leku anty-IgG

astma leczenie stopień 1 II wybór

rozważ GKS wziewny w małej dawce

astma leczenie stopień 2 II wybór

-LTRA -teofilina w małej dawce

astma leczenie stopień 3 II wybór

- GKS wziewny w średniej lub dużej dawce -GKS wziewny w małej dawce + LRTA -GKS wziewny w małej dawce + teofilina

astma leczenie stopień 4 II wybór

- dołącz tiotropium (do GKS w średniej lub dużej dawce+ LABA) -GKS wziewny w dużej dawce + LTRA -GKS wziewny w dużej dawce+teofilina

astma leczenie stopień 5 II wybór

-dołącz tiotropium -dołącz GKS doustny w małej dawce

astma leki kontrolujące przebieg choroby, przyjmowane regularnie (stale, codziennie

GKS wziewne, długo działające β2-mimetyki wziewne (LABA), długo działające leki przeciwcholinergiczne (tiotropium), leki przeciwleukotrienowe, teofilina w postaci o przedłużonym działaniu, kromony

astma leki objawowe, przyjmowane doraźnie

szybko działające β2-mimetyki wziewne, krótko działające wziewne leki przeciwcholinergiczne. Do tej grupy zalicza się także GKS doustne i inne leki stosowane przez krótki czas w celu opanowania zaostrzenia astmy.

astma leczenie 1 stopnia

u dotychczas nieleczonych- obj. w c. dnia <2 ×/mies., brak: obj. nocn, czynn. ryz. i przebytych zaostrzeń, a czynn. płuc jest ok. U reszty lecz. rozp. od st. 2 (pref. się GKS wz), ew. 3, jeśli obj. wyst. przez większość dni lub nocne wyst. ≥1 ×/tydz

Dawkę GKS wziewnego zwiększaj

zwiększaj, gdy w ciągu ~3 mies. nie osiągniesz kontroli astmy

Jeżeli udaje się utrzymać kontrolę astmy przez ≥3 mies

rozważ zmniejszenie intensywności leczenia, w zależności od tego, jakie leczenie zapewniło kontrolę choroby

Jeśli nie udało się uzyskać kontroli astmy pomimo leczenia stopnia 3

ponownie zbadaj chorego pod kątem innych chorób lub przyczyn astmy opornej na leczenie.

LABA astma

igdy nie stosuj bez GKS wziewnego!

GKS ogólnoustrojowo astma

stosuje się w leczeniu wszystkich zaostrzeń astmy (oprócz najlżejszych), zwykle przez 5–7 dni.

Astma ciężka (oporna na leczenie)

gdy do uzyskania kontroli konieczne było leczenie GKS wziewnym w dużej dawce + LABA (ew. lekiem przeciwleukotrienowym lub teofiliną) przez ostatni rok (albo GKS doustnym przez ≥50% ostatniego roku) albo gdy pomimo tego astma „niekontrolowana”

indakaterol

LABA ultradługi o szybkim początku

formoterol

LABA długi o szybkim początku

salmeterol

laba długi o opóźnionym początku

fenoterol

saba krótki o szybkim początku

analogi insulin długodziałające, bezszczytowe

glargina (24h), degludec- ultradługo (48h)

analog insuliny długodziałającej ze szczytem

detemir

insulina średnio długo działająca

izofanowa

insulina krótkodziałająca- 30 min przed posiłkiem

neutralna

analogi insulin szybkodziałających (10-20 min początek działania)

aspat, glulizyna, lispro; przed w czasie lub tuż po posiłku

metformina

pochodna biguanidu

zalety metforminy

nie powoduje przyrostu masy ciała ani hipoglikemii; zmniejsza insulinooporność

gfr<30

nie stosuj metforminy

pochodne sulfonylomocznika

gliklazyd, glikwidon, glimepiryd, glipizyd

wady pochodnych sulfonylomocznika

: przyrost masy ciała; ryzyko hipoglikemii (zwłaszcza u osób starszych lub przy nadmiernym wysiłku fizycznym albo wskutek interakcji z kwasem acetylosalicylowym, innymi NSLPZ, sulfonamidami, antykoagulantami i alkoholem

inhibitor alfa-glukozydazy

akarboza

zalety akarbozy (inh. alfa-glukozydazy)

zmniejsza glikemię poposiłkową i insulinemię, stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii; pośrednio zmniejsza syntezę triglicerydów

agonista receptora jądrowego PPAR-gamma

pioglitazon- stos. szczeg. u ch. z insulinoopornością: w monoterapii (jeśli metformina jest przeciwwsk. lub źle toler.) lub w skojarz. z metf. pochodną sulfonyl. albo z insuliną, jeśli są przeciwwskazania do leczenia metforminą

pioglitazon- zalety

zmniejsza insulinooporność; w monoterapii nie powoduje hipoglikemii; zmniejsza stężenie wolnych kwasów tłuszczowych we krwi

pioglitazon- wady

może powodować zatrzymywanie wody i obrzęki, w tym także zaostrzenie lub przyspieszenie wystąpienia niewydolności serca,

pioglitazon- wady

Zwiększa ryzyko wystąpienia raka pęcherza moczowego, zaburzeń czynności wątroby (konieczne monitorowanie), a także przyrostu masy ciała i złamań u kobiet.

inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2), tzw. flozyny

dapa- empa- kana-gliflozyna,

Inhibitory SGLT-2 zalety

łatwe dawkowanie, nie wywołują hipoglikemii (stosowane w monoterapii) ani przyrostu masy ciała; istnieją dane wskazujące na zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu u chorych na cukrzycę leczonych empagliflozyną

inhibitory SGLT-2 wady

ZUM, hipotensja, odwodnienie, nie stosuj u osób przyjmujących diuretyki pętlowe oraz we wszystkich stanach, w których istnieje ryzyko odwodnienia

inhibitory SGLT-2 wady

ryzyko kwasicy ketonowej; najn. ostrzeż. FDA- zwiększonego ryz. amputacji (głównie palców stóp) podczas stosowania kanagliflozyny (na podstawie wyników trwającego badania CANVAS);

leki działające na układ inkretynowy

agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1), inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4)

leki inkretynowe-agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1)

"tyd"- eksenatyd, liraglutyd, liksysenatyd, albiglutyd

agoniści GLP-1 zalety

sprzyjają redukcji masy ciała

leki inkretynowe- inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4)

gliptyny: lina-saksa-sita-wilda-gliptyna

inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4)- inkretynowe- "gliptyny"- zalety

nie powodują przyrostu masy ciała; wildagliptyna – dobrze udokumentowano możliwości stosowania u osób starszych; linagliptyna – jedyna gliptyna niewydalana z moczem, nie wymaga odstawienia ani zmiany dawkowania u chorych z niewydolnością nerek

zwiększenie ryzyka hipoglikemii z doustnych

tylko pochodne sulfonylomocznika

przeciwwskazane jest łączenie agonistów receptora GLP-1

z inhibitorami DPP-4 (czyli glutydów z gliptynami, czyli inkretynowych)

agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1) ("tydy, glutydy)

wymagają podania s.c.

pochodne tiazolidynodionu

pochodne tiazolidynodionuagonista receptora jądrowego PPAR-γ, tzw. glitazonów (pioglitazon)