choroby serca w ciazy

Najlepsza antykoncepcja w NYHA III i IV?

wkładka wewnątrzmaciczna

Ciąża wysokiego ryzyka u ch. na serce:(nie można zachodzić w nich w ciążę)

NYHA III, IV, nadciśnienie płucne i z. Eisenmengera, z. Marfana z poszerzeniem opuszki aorty>40mm

Nadciśnienie płucne:

ciś skurczowe w r. płucnej >30mmHg, wzrost o 25mmHg średniego ciśnienia spoczynkowego; występuje w: ASD, VSD, przetrwały przewód Botalla, u nieoperowanych pacjentek ze złożonymi wadami pierwotnie siniczymi

Jak zmienia się ciś. w tętnicy płucnej u zdrowej kobiety?

Nie zmienia się

Przy jakiej chorobie jest wskazanie do terminacji ciąży, podaży tlenu, reżimu łózkowego, postępowania p/w zakrzepowe, prostacykliny (na płuca), NO

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Z. Marfana

tętniak aorty: zagrożenie pęknięciem, stała kontrola kardiologiczna, wskazanie do CC; w 50% przypadów dziecko odziedziczy wadę

Zaawansowane zwężenie aorty

niewydolność lewokomorowa (przerost LK, upośledzenie fazy skurczowej i rozkurczowej LK), zgon w wyniku niedokriwenia Ośrodkowego UN, postępowanie: plastyka balonowa (III trymestr->bo kontrast z jodem i szkodzi dziecku), chirurgiczna wymiana zastawki lub usunięcie ciąży (II trymestr najlepszy czas na operację!!!)

Ciąża średniego ryzyka:

serce o fizjologii pojedynczej komory po operacji Fontana, nieoperowanie lub poddawanie zabiegowi paliatywnemu wad pierwotnie siniczych, nieoperowana koarktacja aorty, stenoza mitralna, zwężenie aortalne umiarkowanego stopnia, zaawansowane zwężenie płucne, upośledzenie wydolności serca (NYHA III)

Serce o fizjologii poj komory po operacji Fontana

operacja umożliwia osiągnięcie wieku dojrzałego (opieka paliatywna), zmiany w ciąży wpływają niekorzystnie, utrzymanie rytmu zatokowego-> jedyna przyczyna do stosowania Amiodaronu (taratogenny wpływ na tarczycę płodu), poronienia 30%

Nieoperowane wady sinicze:

tetralogia Fallota, zagrożenie zatorem, dzieci z niską masą urodzeniową

Stenoza mitralna:

dotyczne L części serca, zmiany hemodynamiczne stwarzają szczególne zagrożenie: spadek rzutu LK (wszystko zostaje w przedsionku), zastój żylny w płucach (duszność, obrzęk płuc), niewydolność prawokomorowa (płucna część), migotanie przedsionków i ryzyko zatorowości

Najczęstsza wada cerca w ciąży:

stenoza mitralna

Stenoza mitralna objawy:

pojawiają się 20-24tygodnia ciąży, max 34-36 tydzień ciąży; wmienić zastawkę, plastyka balonowa (III trymestr)

Wady niskiego stopnia

niedomykalność zastawki mitralnej, niedomykalność aortalna, zwężenie zatoki płucnej, ASD - ubytek przegrody mdzyprzedsionkowej, VSD - ubytek przegrody mdzykomorowej, koarktacja aorty, wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, protezy zastawkowe

Niedomykalność zastawki mitralnej:

dobrze tolerowana, nie wymaga leczenia, ryzyko nadkomorowych zaburzeń rytmu, duża niedomykalność ze wzrostem ciśnienia końcoworozkurczowego w LK- ryzyko niewydolności krązenia

Leczenie niedomykalności zastawki mitralnej

lekka postać- objawowe, ciężka -operacja i wymiana zastawki; PORÓD: indywidualnie

Profilaktyka u K z wadami serca

ograniczyć wysiłek, spożycie soli, niewielkie dawki diuretyków, nitratów, hydralazyny

zwężenie zastawki płucnej

może dojść do niewydolności prawokomorowej i pogarszających hemodynamikę zab. rytmu, w ciężkim zwężeniu plastyka balonowa (najlepiej przed ciążą)

ASD ubytek w przegrodzie mdzyprzedsionkowej

wada często rozpoznawana po zajściu w ciążę, czasem zator paradoksalny (zawał wątroby, odwrotnie niż płucny)

Leczenie ASD

Aspiryna 75mg.(odtawić w 36t.c.), rajstopy p/wżylakowe, heparyna, profilaktyka bakteryjnego zapaenie wsierdzia (BZW), leczenie min. 6 m-cy po operacji-> pote, traktowana jak zdrowa

VSD ubytek przegrody mdzykomorowej

ryzyko zależy od ubytku, cechy niewydolności LK

Koarktacja aorty

zwężenie tuż nad serce, ciąża po operacji, przed ciążą MRI albo CT, brak leczenia operacyjnego=bardzo duże ryzyko dla ciąży, poród: planowe CC, nieoperowana w dzieciństwie: CC!!!

wypadanie płatka zastawki dwudzielnej:

dobra tolerancja ciąży, Leczenie: substytucja Mg i Ca, w przypadku fali zwrotnej- korekcja; PORÓD: PSN

protezy zastawkowe:

wzrost zagrożenia dla ciąży i porodu, lepsze zastawki biologiczne, ale mniej trwałe; w sztucznych -> profilaktyka p/wzakrzepowa (z acenokumarolu, warfaryny na heparynę)

Pozasercowe przyczyny zaburzenia rytmu serca:

nadczynność tarczycy, cukrzyca, choroby układowe<-tachykardia stosowane leki, w tym tokolityczne (max 120ud/min przy toko)

Decyzje lecznicze zależą od:

objawów i wyników badań echa, holtera (często powtarzane w ciąży i w okresie poporodowym 6m-cy po)

Leki w pozasercowych zab. rytmu:

kerdioselektywne beta-blokery (metoprolol, atenolol), werapamil, chinidyna, sotalol (nie polecany karmiącym), jeśli nie ma poprawy po lekach-> kardiowersja elektryczna

Choroba wieńcowa:

świeży zawał serca: jeśli rozległy, a st. pacjentki niestabilny-lecz. operacyjne albo angioplastyka; po zawale serca koronarografia, próba wysiłkowa

Poród w ch. wieńcowej

CC-jeśli niestabilna; PSN-z ch. stabilną, skrócenie II. okresu porodu, pozycja na lewym boku, tlen do oddychania, vacuum/kleszcze

konsekwencje operacji w krążeniu pozaustrojowym

30% ryzyka uszkodzeń lub śmierci płodu,

kiedy operacja w krążeniu pozaustrojowym?

pęknięty tętniak zatoki aorty, rozwarstwienie aorty, wada mitralna lub ciasna stenoza mitralna, obrzęk płuc

Kiedy należy zastosować profilaktykę p/wzakrzepową?

sztuczna zastawka, z wywiadem ch. reumatycznej, z nabytą wadą serca, po przebytym zap. wsierdzia, z kardiomiopatią przerostową, z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, po operacji korekcyjnej przecieku wewnątrzsercowego jeśli nie minęło mniej niż 6m-cy,

Profilaktyka BZW:

Ampicylina 2,0g i Gentamycyna 1,5mg/kg m.c. (kontrola słuchu u dziecka) na 30 min-przed porodem i 8h po porodzie; Vankomycyna 1,0g podana w ciągi 1h i Gentamycyna 1,5mg/kg m.c. podane na 1h przed porodem i po 8h po porodzie ->kiedy uczulona na penicyliny

Zachowanie ciśnienia tętniczego w ciązy:

nieznaczny spadek na tętnicy ramiennej: rozkurczowe spada o 1-15mmHg, skurczowe o 5-11mmHg, fizjologicznie spada w I tym, min. 22-26t.c., potem wzrost o 8%, podczas porodu każdy skurcz powoduje wzrost ciśnienia, bezpośrednio po porodzie spada, 4-5dzień po porodzie rośnie, normalizacja 4-6 tyg, o porodzie

Leki na nadciśnienie w ciąży:

metyldopa (dopegyt), labetalol (III tyrm, połóg), antagoniści Ca (nepresol, połóg, II trymestr)

Leki których nie mozńa stosować na NT w ciąży:

furosemid, sartany, ACE-1

Powikłania NT dla matki:

DIC, krwawienie do OUN, krwawienie do siatkówki, niewydolność wątroby, ostra niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność serca, obrzęk płuc, przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego

Powikłania NT dla dziecka:

IUGR, małowodzie, wcześniactwo, mała m. urodzeniowa, niedotlenienie wewnątrzmaciczne, zgona wewnątrzmaciczny

Co to jest kardiomiopatia przerostowa ciężarnych?

pierwotna niewydolność serca, objawia się między 2-20 tyg. po porodzie, bez uprzedniego uszkodzenia serca lub nadciśnienia; zwykle ok 3 m-cy po porodzie

Czynniki ryzyka wystąpienia kardiomiopatii przerostowej:

zakażenie wirusowe, niedobory żywieniowe, zm. hormonalne ciężarnych, autoimmunologiczne, wady genetyczne, liczne porody, rasa czarna, wiek (po 35r.ż.), niska pozycja społeczna, złe warunki ekonomiczne, stany przedrzucawkowe

główne objawy kardiomiopatii przerostowej:

wzrost V serca z rozstrzenią komór, skrzepliny, zwyrodnienia włókien mięśniowych, wzrost włókien kolagenowych w warstwie podwsierdziowej, niewydolność lewokomorowa, niewydolność krążenia nagła lub narastająca, bóle w kl. p, zaburzenia rytmu i powikłania zakrzepowo - zatorowe

Przyczyny zatrzymania akcji serca w ciąży:

samobójstwo, NT, sepsa, ciąża pozamaciczna, krwotok, zator płynem owodniowym, współistniejące ch. serca

Ciąża: resuscytacja

A-airways, B-breathing, C-circulation, D-drugs; na lewy bok, tlen, płyny do ciś, max 110mmHg skurczowe, nie przewodnić, pomoc specjalisty; defibrylacja tak samo, pawulon zwiotczyć do intubacji (rurka węższa o 1mm niż nam się wydaje)

Jak zahamować krwawienie (wykład):

szybkie przetoczenie krwi, korekcja zab. krzepnięcia krwi, atonia macicy (oxy), szwy uciskające macicę, embolizacja naczyń, lamp na aortę

Co usuwamy przy atonii macicy?

Macicę razem z szyjką!

Postępowanie w zal. od tygodnia ciąży w krwotoku:

poniżej 20TC- nie robimy CC; 20-23TC histerektomia ratujemy matkę; powyżej 24 TC histerektomia dla ratownaia matki i dziecka

Czym leczymy p/wzakrzepowo w ciąży?

1. pochodne kumaryny: ryzyko embriopatii w I trym.!!! objawy: zakrzepy, krwotoki, spadek inteligencji, zaburzenia funkcji OUN, zmiany kostne twarzoczaszki; 2. Sintrom (acenokumarol) krwawienia doczaszkowe u płodu, wodoglowie pokrwotoczne, 3. heparyna niefrakcjonowana alternatywna forma leczenia (kontrolna plytek, bo małopłytkowość indukowana heparyną)

Kiedy można przejść na warfarynę?

12-25 tydz. ciąży

Zachowanie się w okresie okołoporodowym oraz po porodzie przy leczeniu p/w zakrzepowym?

4h przed porodem- heparyna, po 4-6h po porodzie pełne leczenie p/wkrzepliwe

Jakie są okresy krytyczne w ciąży dla układu krążenia?

32-34tc., IIf porodu (ZZO zmniejsza ryzyko)-zagrożenie obrzękiem płuc, 2 tydzień połogu (normalizacja rzutu), podczas CC: hemodynamika (utrata krwi)

Normalizacja objętości osocza i rzut serca?

10-14 dni po porodzie

Normalizacja pojemności minutowej serca?

po ok. 3 tyg. od porodu

Normalizacja przerostu m. serca?

5-6 m-cy po porodzie