Wątroba

Stosunek krwi w naczyniach zatokowych

3:1 (krew wrotna: tętnicza)

Rola hepatocytów strefy centralnej

procesy nie wymagajace duzej ilosci tlenu: glikoliza, lipogeneza

Wewnątrzwątrobowy opór naczyniowy

zależy od zatok i jest bardzo niski; umożliwia napływ krwi z żyły wrotnej

Ciśnienie w zyle wrotnej

5-10 mmHg

Tyrozynemia wrodzona

defekt enzymatyczny; nadmiar tyrozyny uszkadza watrobe, nerki i kosci

Postać ostra wrodzonej tyrozynemii

wymioty i biegunka, skaza krwotoczna, hepatosplenomegalia; zgon w 1rż.

Pstac przewlekla wrodzonej tyrozynemii

objawy mniej nasilone, ale malo kto dozywa wieku dojrzalego; bardzo czesto rak watroby na podlozu marskosci

Hormony zwiększające gęstość receptorow LDL na pow. hepatocytow

estrogeny, hormony tarczycy

Rodzinna hipercholesterolemia

niedobor rec. LDL w watrobie i innych tkankach

Na jak długo wystarczają wątrobowe zapasy glikogenu?

48h

Czy niewydolność wątroby zawsze skutkuje hipoglikemią?

nie, bo glukoneogenezę mogą też przeprowadzać nerki

Jakim nowotworom sprzyjają glikogenozy?

gruczolak wątroby, rak wątrobowokomórkowy

Galaktozemia

brak urydylotransferazy Gal-1-P; zab. rozwoju psychofizycznego, zaćma, uszk. cewen nerkowych, hipoglikemia, skłonnośc do sepsy

Wątroba w galaktozemii

stłuszczenie i marskośc przed 6 mies życia

Fruktozemia

niedobór aldolazy Fru-1-P; uszk. wątroby, ukł. nerwowego i nerek

Diagnostyka galaktozemii

brak enzymu w erytrocytach

Diagnostyka fruktozemii

brak enzymu w bioptacie jelitowym lub wątrobowym

Bialka hepatocytow wychwytujace bilirubine

ligandyna, bialko Z

Zesp. Criglera-Najjara

niedobór lub brak transferazy glukuronulowej

Typ I zesp. Criglera-Najjara

brak transferazy glukuronylowej dziedziczony recesywnie; objawia sie u noworodkow: zolc bezbarwna, uszkodzenie nieodwracalne OUN, zgon

Typ II zesp. Criglera-Najjara

lagodniejszy, dziedziczony dominujaco, czesciowy niedobor transferazy glukuronylowej; zoltaczka ujawnia sie w wieku mlodzienczym, b. rzadko uszkodzenie OUN

St. bilirubiny w zesp. Criglera-Najjara typu II

6-20 mg%

Co moze wywolac zoltaczke w typie II zesp. Criglera-Najjara

sulfonamidy, salicylany, glodowka, infekcje, wysilek fizyczny

Zesp. Gilberta

5% populacji; 30-50% niedobor aktywnosci transferazy glukuronylowej (izoforma UGT1A1); przewaga monoglukuronianow w zolci; dziedziczony dominujaco

Zesp. Dubina-Johnsona

dziedziczony recesywnie niedobor przezblonowego nosnika bilirubiny sprzezonej (cMOAT); uposledzony jest tez klirens wszystkich anionow organicznych (kontrasty, barwniki -> czarna watroba)

Zesp. Rotora

jak Dubina-Johnsona, ale bez upośledzonego wydalania kontrastow i barwnikow

Przyczny zoltaczki fizjologicznej noworodkow

niedojrzalosc transferazy glukuronylowej, wysoka liczba plodowych erytrocytow o krotszym czasie przezycia

W jakim czasie wystepuje zoltaczka fizjologiczna noworodkow

do pierwszego tyg.

Związki stosowane w ocenie watrobowego przeplywu krwi. Dlaczego one?

ksylokaina, galaktoza, zielen indocyjaninowa; sa efektywnie wychwytywane przez hepatocyty (niska biodostepnosc, wyspki wspl. ekstrakcji)

Jakie zw. sluza do oceny wydolnosci metabolicznej watroby? Dlaczego one?

aminopiryna, kofeina: niski wspl. ekstrakcji, ich klirens osoczowy nie zalezy od watrobowego przeplywu krwi, ale od dzialania enzymow

Wloknienie watroby w zapaleniu

kom. Browicza-Kupfera i kom. gwiazdziste produkuja TGF-alfa i TGF-beta1; te cytokiny aktywuja kom. giwazdziste do przemiany w kom. posrednie miedy fibroblastami i miofibroblastami

W chorobach watroby nalezy wybierac leki...

podlegajace metabolizmowi wylacznie na drugim etapie biotransformacji (sprzeganie), np. diazepan -> oksazepam

Przyczyna wloknienia watroby w alkoholizmie

aldehyd octowy jest silnym aktywatorem kom. gwiazdzistych

Wskazniki wloknienia watroby

wzrost st. w osoczu N-terminalnego propeptydu kolagenu III, kolagenow II, III i IV, kw. hialuronowego, laminiy i hydroksyproliny

Wrotno-ukladowy przeciek krwi w watrobie ma miejsce na poziomie

przegrod lacznotkankowych

Wielkosc marskiej watroby

od zmniejszonej do powiekszonej, niektore platy moga byc przerosniete, inne zanikowe

Tkanka laczna miedzy guzkami w marskosci jest zbudowana glownie

z kolagenu II

Marskosc drobnoguzkowa

<3mm; uskzodzenie alkoholowe

Marskosc wielkoguzkowa

>3mm; pomartwicza, wrodzony niedobór alfa-1 antytrypsyny

Klasyfikacja oceniajaca zaawansowanie marskosci watroby

Childa-Pugh; uwzglednia st. bilirubiny, albuminy, obecnosc wodobrzusza, encefalopatii i aktywnosc protrombiny (%)

Poczatkowe objawy marskosci watroby

jak w zapaleniu: oslabienie, problemy z koncentracja, objawy dyspeptyczne

Niedobory w marskosci watroby

witamin, rozgalezionych aminokwasow, cynku, magnezu (uposledzenie gojenia, odpornosci, zmeczenie)

Od czego zależy wielkość ciśnienia wrotnego?

naczyniowy opor watroby * przeplyw krwi w z. wrotnej (zwiazany z przeplywem w ukl. trzewnym)

Przyczyny wzrostu oporu naczyniowego watroby

rozrost tk. wloknistej zrebu, ucisk zylek zazatokowych przez guzki regeneracyjne, skurcz kom. gwiazdzistych o fenotypie miofibroblastow

Przyczyny wzrostu przeplywu w z. wątrobowej

wazodylatacja trzewna, zwiekszony rzut LK, zwiekszona wolemia

Przyczyny nadciśnienia wrotnego przedwątorbowego

zakrzep żyły wrotnej, zakrzep żyly śledzionowej

Przyczyny nadciśnienia wrotnego: blok przedzatokowy

pierwotna marskosc żółciowa, zapalenie ziarniniakowe, przetoka tętniczo-wrotna, splenomegalia, chłoniaki, glikogenozy, wrodzone włóknienie, schistosomatoza

Przyczyny nadciśnienia wrotnego: blok zatokowy

marskość alkoholowa, masywne stłuszczenie wieklokroplowe, ostre przewlekłe zapalenie wątroby

Przyczyny nadciśnienia wrotnego: blok zazatokowy

choroba wenookluzyjna

Zawątrobowe przyczyny nadciśnienia wrotnego

zesp. Budda-Chiariego, włókniejące zapalenie osierdzia, niewydolność PK

Tworzenie krążenia obocznego w nadcisnieniu wrotnym polega na

wykorzystaniu już istniejących naczyń lub wytworzeniu nowych (angiogeneza)

Jakie żylaki w wnadciśnieniu wrotnym są potencjalnym źródłem krwawienia?

przełyku, odbytnicy, 12cy, żołądka

W jakiej częsci przełyku lokalizują się żylaki?

dolna 1/3, ale czasem mogą zajmować całą długość

Żylaki przełyku stanowią połączenie między zyłą wrotną a...

nieparzystą; krew płynie wtedy w kierunku dogłowowym

U jakiego % chorych z marskością wątroby pojawiają się żylaki przełyku?

60-70%

W jakiej sytuacji krwotok z żylaków przełyku jest mniej groźny dla życia?

Gdy blok powodujący nadciśnienie jest przedwątrobowy (zdrowa wątroba)

Główna patologia w krążeniu układowym u chorych z nadciśnieniem wrotnym

wazodylatacja tętniczek trzewnych i ich oporność na działanie czynników kurczących

Objawy zespołu wątrobowo-nerkowego

kreatynina>1,5 mg%, klirens kreatyniny<40ml/min, zwykle spadek obj. moczu pniżej 500ml

Resorpcja sodu w zespole wątrobowo-nerkowym

jest skrajnie duża, a st. sodu w moczu bardzo niskie (<10mEq/l), wysoka retencja jest wynikie pob. RAA i nerkowego ukł. współczulnego

Mechanimy zachowujące prawidłową perfuzj nerek przez pewien czas przed wyst. obajwów zesp. wątrobowo-nerkowego

wytwarzanie nerkowe NO, peptydu natriuretycznego, a głównie: PGI2

Najczęstsza przyczyna zesp. wątrobowo-nerkowego

bodźcem wyzwalającym jest spontaniczne zapalenie otrzewnej, infekcja bakteryjna

Inne czynniki wyzwalające zesp. wątrobowo-nerkowy

jatrogenne (intensywne leczenie moczopędne, upust dużej obj. płynu puchlinowego, NLPZ -> hamowanie syntezy PGI2) oraz krwotok z przewodu pok.

Typy zesp. wątrobowo-nerkowego

Typ 1: duża śmiertleność: kreatynina pow. 2,5mg%; Typ 2 rokuje lepiej, st. kreatyniny jest stabilne 1,5-2,5mg%

Zesp. wątrobowo-płucny

hipoksemia poniżej 70mmHg wynikająca z wazodylatacji prekapilar i kapilar pęcherzykowych, znaczenie ma też wzrost perfuzji (skrócenie czasu kontaktu erytrocytu z bł. pęch.)

Przebieg zesp. wątrobowo-płucnego

kapilary płucne chorych nie kurczą się w wysiłku: kompensują to zwiększoną poj. wyrzutową płuc i zwiększoną wentylacją płuc, ale w wysikłu to nie wystarcza: duszność i sinica

Platypnoe i ortodeoksja

zjawiska w zesp. wątrobowo-płucnym: nasilenie duszności w pozycji stojącej: większy przepływ krwi przez dolne cz. płuc, a tam patologia naczyniowa jest największa

Stały objaw zesp. wątrobowo-płucnego

palce pałeczkowate

Wodobrzusze w nadciśnieniu wrotnym jest rzadkie u...

chorych z blokiem przedwątrobowym: osocze nie przesącza się przez sinusoidy

Przepływ chłonki w nadciśnieniu wrotnym

zwiększa się nawet 20x: osocze gromadzące się w przestrzeniach okołozatokowych wątroby jest drenowane kanałami limfatycznymi

Możliwości resorbcyjne płynu przez otrzewną

do 900ml/dobę

Wodobrzusze w nadzićnieniu wrotnym ma charakter...

przesiękowy (niskie st. białka w płynie, wysoka różnica st. albumin w płynie i osoczu)

Zakażenia w marskości wątroby: przyczyny

wynikają z niewydolności kom. Browicza-Kupfera, zmniejszonej akt. fagocytarnej Neu i upośledzonej opsonizacji

Najczęstsze powikłanie infekcyjne u chorych z wodobrzuszem

spontaniczne zapalenie otrzewnej, spowodowane przez pałeczki G(-) w wyniku uszkodzenia bariery śluzówki jelit i/lub rozrost flory jelitowej

Czynniki sprzyjające zakażeniu płynu puchlinowego

st. białka w płynie poniżej 1,5g% i niskie st. dopełniacza

Toksyny w encefalopatii wątrobowej

amoniak, krótkołańcuchowe KT, merkaptany, GABA, AA aromatyczne, cytokiny, opioidy, beznodiazepiny

Najwcześniejsza zmiana OUN w encefalopatii wątrobowej

obrzęk gleju w wyniku gromadzenia Gln, hiponatremii i obecności cytokin prozapalnych

Kiedy może się nasilić encefalopatia wątrobowa?

zakażenia bakteryjne, krwawienia z przewodu pok, zab. W-E, zaparcia, leki sedatywne, posiłek bogatobiałkowy

Dobowe wytw. żółci wynosi

600ml, uzależnione od składu i liczby posiłków

Frakcja kanalikowa żółci

powstaje w wyniku filtracji przez hepatocyty do kanalików żółciowych; 80% objętości

Frakcja przewodowa żółci

produkt nabłonka wyściełającego przewody żółciowe; 20% objętości; odczyn zasadowy, zalezna od wydz. sekretyny

Czynniki wywołujące cholestazę czynnościową

estrogeny, endotoksemia, leki (cyklosporyna, przewlekłe odżywianie parenteralne; prowadzą do utraty zdolności hepatocytów do transportu kw. żółciowych, glutationu, fosfolipidów

Stłuszczenie drobnokroplowe wątroby jest skutkiem

zahamowania beta-oksydacji WKT w mitochondriach hepatocytów

Przyczyny stłuszczenia drobnokroplowego wątroby

dzialanie niektórych leków (tetracykliny, walpronian sodu, NLPZ, amiodaron), zesp. Reye'a, ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych

W jakim stłuszczeniu hepatocytów występuje dysfunkcja hepatocytów?

tylko w drobnokroplowym

Przyczyny stłuszczenia wielkokroplowego wątroby

alkoholizm, zespół metaboliczny, endotoksemia wrotna (zesp. ślepej pętli jelitowej, choroby zapalne jelit), szybka redukcja masy ciała, rozległe resekcje jelita cienkiego, hemochromatoza, ch. Wilsona, HCV

Piorunująca ostra niewydolność wątroby cechuje się

wystąpieniem encefalopatii do 8 tyg. od pierwszych objawów

Główne przyczyny ostrej niewydolności wątroby

HAV, HBV, paracetamol

Objawy ostrej niweydolności wątroby

hiperbilirubinemia, skaza krwotoczna, encefalopatia

Przyczyna zgonu w ostrej niewydolności wątroby

obrzęk mózgu, druga: zakażenia (zwiększona podatność)

Powikłania ostrej niewydolności wątroby

hipoglikemia (zużycie zapasów glikogenu), nadciśnienie wrotne i układowe, serce płucne, zesp. wątrobowo-nerkowy

Wirusy nie-WZW powodujace zapalenie wątroby

EBV, Herpes simplex, CMV

Jakie wirusy mogą powodować przewlekłe zapalenie wątroby?

HBV, HCV

Ryzyko zarażenia drogą krwiopochodną jest większe dla HBV czy HCV?

większe dla HBV (więcej wirusów w jednostce krwi)

Autoimmunologiczne przyczyny zapalenia wątroby

autoimm. zap. wątroby, pierwotna marskość żółciowa, pierwotne stwardniająca zap. dróg żółciowych, autoimm. zap. dróg żólciowych

Metaboliczne przyczyny zapalenia wątroby

stłuszczenie wątroby, hemochromatoza, ch. Wilsona, niedobór alfa1-antytrypsyny

Znaczenie mutacji e-minus HBV

szybsza progresja choroby

Który wirus jest cytopatyczny: HBV czy HCV?

HCV

Cholestaza

zwiększenie we krwi i tkankach stężenia kwasów żółciowych w wyniku zaburzeń ich wydzielania z hepatocytów lub przepływu przez wewnątrzwątrobowe / zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe

Rodzaje żółtaczki ze wzg na lokalizację problemu

przed, wewnątrz i zawątrobowa

Przyczyny żółtaczki przedwątrobowej

częste: zesp. Gilberta, żółtaczka noworodków; rzadkie: hemoliza, zesp. Criglera-Najjara

Przyczyny żółtaczki wewnątrzwątrobowej

częste: WZW, alkohol, uszk. polekowe; rzadkie: przerzuty, niewyd. serca, pierwotna marskość żółciowa, autoimm. zap. wątroby, hemochromatoza, rak wątroby, ch. tarczycy

Przczyny żółtaczki zawątrobowej

częste: kamica przewodu żółciowego, rak trzustki; rzadkie: zapalenie dróg żółciowych, pierwotny rak dróg żółciowych, łagodne zwężenie dróg żółciowych

Wyraźna żóltaczka pojawia się, gdy st. bilirubiny przekracza

2,5mg%

Stan przedżółtaczkowy

żółte zabarwienie białkówki i bł. śluzowych; st. bilirubiny poniżej 2,5mg%

Różnice w zabarwieniu skóry w żółtaczce sprzężonej / niesprzężonej

niesprzężona: jaśniejsza

Zabarwienie skóry chorego z żółtaczką hemolityczną

bardziej blady niż żółty

Barwa skóry w ch. Weila (leptospiroza)

rubinowa + przekrwienie spojówek

Różnicowanie żółtaczki przedwatrobowej i wątrobowej (wewn i za)

żółtaczka przed: ciemny stolec (bilirubina), mocz ok (jeśli nie ma Hburii), wzrost st. urobilinogenu w moczu; wątrobowa (zwł. za-): odbarwione stolce, ciemny mocz (bilirubina sprz. - ta może być z nim wydalana)

Charakterystyczny objaw w cholestazie

świąd skóry, szczególnie wieczorem po położeniu się i rozgrzaniu

Diagnostyka żóltaczki

najpierw wywiad, bad. przedm. i lab. (bilirubina, AspAT, AlAT, GGTP, AP); przy sprzężonej patrzymy na wskaźnik AspAT/AlAT: pow. 5 wątrobowa, poniżej 2: zawątrobowa

Rodzaje kamieni żółciowych

cholesterolowe, barwnikowe, mieszane

Przyczyny powstawania żółci litogennej

zwiększenie wątrobowego wydzielania cholesterolu, zmniejszenie akt. alfa-hydroksylazy (synteza KŻ), zmniejszenie st. KŻ w żółci, zastój żółci (ciąża, leki: analogi somatostatyny, żywienie pozajelitowe)

Czynniki ryzyka jamicy żółciowej cholesterolowej

cz. genet., płeć żeńska, wiek, estrogeny, cukrzyca, otyłość, hiper-TAG, leczenie fibratami, mukowiscydoza

Kamienie barwnikowe

związki bilirubiny i wapnia; wynik wzrostu bilirubiny NIESPRZĘŻONEJ w żółci: jej zwiększone wydalanie przez wątrobę, dekoniugacja w drogach żółciowych przez bakterie

Czynniki ryzyka kamicy żółciowej barwnikowej

CD, anemia hemolityczna, marskość wątroby, długotrwałe żywienie pozajelitowe

Objawy podmiotowe kamicy dróg żółciowych

kolka żółciowa (1/3 chorych) w wyniku wzrostu ciśnienia w pęcherzyku, nudności, wymioty, zgada, dyskomfort w nadbrzuszu, wzdęcie

Utrzymywanie się kolki żółciowej pow. 6h, gorączka i dreszcze mogą wskazywać na

zapalenie pęcherzyka (powikłanie)

Objawy przedmiotowe kamicy żółciowej

bolesność palpacyjna w prawym podżebrzu, obj. Chełmońskiego, obrona mięśniowa, Blumberg (+), wyczuwalny powiększony tkliwy pęcherzyk

Diagnoza kamicy żółciowej

USG (95% skuteczności!), RTG (jeśli uwapnione), może wzrosnąć AspAT, AlAT, amylaza, lipaza

Różnicowanie kolki żółciowej

zawał, tętniak aorty brzusznej, zap. opłucnej, osierdzia, perforacja wrzodu (robimy gastroskopię!), zap. trzustki, wyrostka

Przyczyny zap. pęcherzyka żółciowego

jest powikłaniem kamicy; upośledzenie odpływu żólci, zamknięcie światła i obrzęk bł. śl.; w 10% niekamiczy (ch. ogólnoustrojowe)

Objawy podmiotowe ostrego zap. pęcherzyka żółciowego

kolka żółciowa pow. 6h, wymioty, gorączka i dreszcze, ciężki stan ogólny

Objawy przedmiotowe ostrego zap. pęcherzyka żółciowego

przysp. tętna i oddechu, obj. otrzewnowe, silna tkliwośc powłok brzusznych w prawym podżebrzu

Rozpoznanie ostrego zap. pęcherzyka żółciowego

leukocytoza, AspAT, AlAT, amylaza, bilirubinemia, USG (złogi w pęcherzyku, zgrubienie ściany, płyn okołopęcherzykowo), RTG

Powikłania zap. pęcherzyka żólciowego

ropniak pęcherzyka, martwica, perforacja, ropień wątroby

Rodzaje kamieni w przewodach żółciowych

pierwotne (powstały w przewodzie, zazw. barwnikowe), wtórne (z pęcherzyka: zazw. cholesterolowe lub mieszane, mniejsze)

Objawy kamicy dróg żółciowych

napady kolki żółciowej, żółtaczka, świąd skóry, nudności, wymioty, odbarwione stolce, ciemny mocz

Rozpoznanie kamicy dróg żółciowych

AspAT, AlAT, GGTP, amylaza, hiperbilirubinemia, USG, TK, podejrzewamy u chorych z kamicą pęcherzyka

Triada Charcota

triada objawów w ostrym zap. dróg żółciowych: silna kolka żółciowa, gorączka z dreszczami, żółtaczka

Najczęstsze niezłośliwe rozrosty wątroby

1. naczyniak krwionośny 2. ogniskowy rozrost guzkowy (nie jest nowotworem)

Objawy naczyniaka wątroby

zazw. bezobjawowy i wykrywany przypadkowo w USG; rzadko ból i stan podgorączkowy (martwica, zwapnienia, rozciąganie torebki Glissona); do potwierdzenia wymagana TK

Powikłania naczyniaka wątroby

może pęknąć, ale b. rzadko, gdy pow. 10cm

Kiedy powiększa się ogniskowy rozrost guzkowy wątroby?

w stanach z dużym st. estrogenów (ciąża, antykoncepcja)

Leki zwiększające ryzyko gruczolaka wątroby

antykoncepcja, leki anaboliczne, androgeny

Czynniki ryzyka gruczolaka wątroby

glikogenozy I i III

Objawy gruczolaka wątroby

rzadko; jeśli są to: ból w momencie krwawienia do guza; gdy bardzo duży: wyczuwalny w prawym podżebrzu; krawienie do jamy otrzewnej (gdy pęknie)

Rozpoznanie gruczolaka wątroby

USG (niejednorodny, mogą być strefy martwicy, zwapnienia, wokół NIE obserwuje się zakrzepicy naczyń; doppler: charakt. sygnał żylny), TK (zmiana hipodensyjna o wyraźnych granicach), ostateczne rozpoznanie: histpat

Powikłania gruczolaka wątroby

pęknięcie (nawet 1/4 chorych), zezłośliwienie (10%)

Czynniki etiologiczne raka wątrobowokomórkowego

HBV, HCV, aflatoksyny, antykoncepcja, androgene anaboliczne, alkohol, palenie tytoniu

Choroby sprzyjające rakowi wątrobowokomórkowemu

marskość wątroby, niedobór antytrypsyny, hemochromatoza, porfiria, cukrzyca

Objawy zaawansowanego raka wątroby

ból brzucha, wyniszczenie, uczucie pełności w nadbrzuszu, brak apetytu, wodobrzusze, obrzęki kk. dolnych, żółtaczka, gorączka, krwawienia z górnego odc. p. pok.

Rozpoznanie raka wątroby

USG (niejednorodny, otoczka hipoechogeniczna: niedokrwienie otaczającego miąższu, zakrzepica ukl. wrotnego), TK, wzrost AFP; ostateczne: histpat

Nowotwory przerzutowe wątroby

wątroba jest najczęstszym miejscem przerzutów, gł z piersi, płuca, ukł. mocz-płc, okrężnica, odbytnica

Objawy przerzutów do wątroby

złe samopoczucie, zmniejszenie masy ciała, osłabienie, uczucie pełności, czasem ból, wyczuwanie palpacyjne, żóltaczka, obrzęk kk. dolnych (ucisk na ż. gł. dolną), wodobrzusze (rozsianie do otrzewnej, zakrzepica ż. wrotnej)

Rozpoznanie przerzutów do wątroby

wzrost CEA, AspAT, AlAT, LDH, USG, TK