żylna choroba zakrzepowo zatorowa

Czynniki ryzyka ŻChZZ

1. wiek >40 lat (ryzyko wzrasta z wiekiem) 2. otyłość (BMI >30 kg/m2) 3. ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym 4. urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy, bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich kończyn dolnych) 5. niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie 6. nowotwory złośliwe (ryzyko ŻChZZ wzrasta wraz zaawansowaniem nowotworu) 7. przebyta ŻChZZ 8. trombofilia wrodzona lub nabyta 9. SEPSA 10. obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie zapalenie płuc) 11. ni

Leczenie ŻChZZ w fazie ostrej

1. HDCz s.c. [1A] 2. HNF i.v. [1A] 3. HNF s.c. z monitorowaniem efektu przeciwkrzepliwego [1A] 4. HNF s.c. w dawce dostosowanej do wagi ciała bez monitorowania efektu przeciwkrzepliwego [1A] 5. fondaparynuks s.c. (raz na 24 h <50 kg – 5,0 mg, 50–100 kg – 7,5 mg, >100 kg – 10 mg) [1A] 6. Rywaroksaban (Xarelto) 2 x 15 mg/d przez pierwsze 3 tygodnie [1B].

Jak długo leczyć w fazie ostrej?

U chorych z ZŻG lub ZP zalecamy rozpoczęcie stosowania antywitaminy K od pierwszego dnia leczenia równocześnie z HNF, HDCz lub fondaparynuksem [1A] i zakończenie leczenia heparyną lub fondaparynuksem po co najmniej 5 dniach ich stosowania, gdy INR wynosi >2,0 przez kolejne 2 dni [1C]. U chorych z rozległą ZŻG w odcinku biodrowo-udowym, z dużym obrzękiem i bolesnością kończyny, niekwalifikującą się do leczenia fibrynolitycznego lub trombektomii, sugerujemy stosowanie HNF lub HDCz przez 8–10 dni l

Włączanie VKA w fazie ostrej (terapia „na zakładkę”)

U większości chorych zalecamy rozpoczynanie podawania antywitaminy K przez pierwsze 1–2 dni w dawce: acenokumarol 4–6 mg, warfaryna 5–10 mg, a od 3. doby dostosowywanie dawki w zależności od INR [1B]. Zalecamy stosowanie antywitaminy K w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0–3,0, niezależnie od czasu leczenia [1A].

Leczenie trombolityczne ZP

U chorych z ZP wysokiego ryzyka zalecamy niezwłoczne leczenie trombolityczne, jeśli nie ma bezwzględnych przeciwwskazań związanych z ryzykiem powikłań krwotocznych [1B]. alteplaza, streptokinaza, następnie 1 raz HNF i.v. 80 IUj.m./kg, po czym ciągły wlew HNF 18 IUj.m./kg/h pod kontrolą APTT

Profilaktyka zespołu pozakrzepowego

U chorych ze świeżo przebytą objawową ZŻG kończyn dolnych, jeżeli to możliwe, zalecamy niezwłoczne stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku (lub początkowo bandaży) zapewniających ciśnienie 30–40 mm Hg na poziomie kostki i kontynuowanie przez co najmniej 2 lata po epizodzie ZŻG [1B].

Czas trwania leczenia ŻChZZ przy przejściowych czynnikach ryzyka

Pierwszy epizod ŻChZZ w obecności przejściowych czynników ryzyka (np. uraz, operacja, ciąża, środki antykoncepcyjne) Zalecamy stosowanie VKA raczej przez 3 miesiące niż krócej [1B], także w dystalnej izolowanej zakrzepicy [2C]. Pierwszy epizod ŻChZZ w obecności nowotworu złośliwego. Zalecamy stosowanie raczej HDCz s.c. niż VKA [2B] przez 3 miesięcy [1B], następnie ocenę bilansu ryzyka i korzyści; przy niedużym ryzyku krwawienia leczenie przewlekle

stosowanie leków przeciwpłytkowych

Nie zaleca się stosowania leków przeciwpłytkowych, w tym kwasu acetylosalicylowego lub tiklopidyny jako leku w prewencji pierwotnej lub wtórnej zakrzepicy żylnej, ale w wytycznych ACCP 2012 dopuszczono kwas acetylosalicylowy do profilaktyki zakrzepicy żylnej po zabiegach ortopedycznych.

↓INR (zwiększ dawkę)

karbamazepina, rifampicyna, fenobarbital

↑INR (zmniejsz dawkę)

amiodaron, amoksycylina, sulfametoksazol, flukonazol, czosnek, tyroksyna, acetaminofen, ciprofloksacyna

Czynniki ryzyka niestabilnej antykoagulacji

Aktywność zawodowa Nieregularne picie alkoholu Okresowe przyjmowanie leków interferujących Upośledzenie funkcji poznawczych Choroby współistniejące: Niewydolność serca Infekcje (gorączka) Genetyczne warianty CYP2C9 *2 lub*3 Stosowanie acenokumarolu (OR 2,6 vs warfaryna)

POSTĘPOWANIE w zwiększonym INR powyżej zakresu terapeutycznego bez krwawienia - INR powyżej zakresu terapeutycznego ale < 5

zmniejszyć lub opuścić dawkę, monitorować

INR ≥5 <9

1. opuścić jedną lub dwie kolejne dawki, włączyć VKA gdy INR w zakresie terapeutycznym 2. u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia opuścić dawkę i podać 1 mg do 2,5 mg wit. K p.o. 3. u pacjentów do pilnego zabiegu podać wit. K w dawce ≤ 5 mg p.o., zmniejszenie INR występuje zwykle w ciągu 24 godzin, jeśli po 24 godzinach INR nadal zwiększony podać dodatkowo 1-2 mg p.o.

INR ≥ 9

1. zaprzestać podawania VKA, podać wit. K 2,5-5 mg. p.o., istotna redukcja INR występuje zwykle w ciągu 24-48 godzin 2. monitorować INR, podać kolejne dawki wit. K jeśli konieczne 3. włączyć VKA gdy INR terapeutyczny

POSTĘPOWANIE w zwiększonym INR powyżej zakresu terapeutycznego i krwawieniem

1. Krwawienie zagrażające życiu (np. śródczaszkowe): a) zaprzestać podawania VKA, b) podać osocze świeżo mrożone lub koncentrat czynników krzepnięcia zespołu protrombiny (II, VII, IX, X), lub rekombinowany czynnik VIIa, c) suplementować wit. K 10 mg w powolnym wlewie i.v., powtórzyć jeśli konieczne 2. Inne poważne krwawienie: a) zaprzestać podawania VKA, b) podać wit. K 10 mg w powolnym wlewie i.v., powtórzyć co 12 godzin jeśli INR zwiększone, c) podać osocze świeżo mrożone lub koncentrat czyn

Zatorowość płucna

choroba wywołana przez zator lub zatory zamykające światła naczyń w krążeniu mniejszym.

leczenie przeciwkrzepliwe u kobiet w ciąży

1. do 12 tygodnia - HDCz, 2. 12-35 tydzień - HDCz/VKA, 3. 35-40 tydzień - HDCz, 4. 4-8 godzin po porodzie - VKA

Schemat leczenia 1A w ŻChZZ

1. HDCz s.c. [1A] 2. HNF i.v. [1A] 3. HNF s.c. z monitorowaniem efektu przeciwkrzepliwego [1A] 4. HNF s.c. w dawce dostosowanej do wagi ciała bez monitorowania efektu przeciwkrzepliwego [1A] 5. fondaparynuks s.c. (raz na 24 h <50 kg – 5,0 mg, 50–100 kg – 7,5 mg, >100 kg – 10 mg) [1A] 6. U chorych z ZŻG lub ZP zalecamy rozpoczęcie stosowania antywitaminy K od pierwszego dnia leczenia równocześnie z HNF, HDCz lub fondaparynuksem [1A] i zakończenie leczenia heparyną lub fondaparynuksem po co najmni